Среди методик проведения операций по удалению аденомы предстательной железы применение лазерной энуклеации является рекомендованной, если объем простаты более 80 см3. Лазерная (гольмиевая) энуклеация аденомы предстательной железы (HoLEP) сопровождается меньшей потерей крови по сравнению с трансуретральной электрорезекцией или открытой аденомэктомией, требующей рассечения брюшины или промежности. Удаление простаты лазером позволяет максимально нетравматично разрезать ткани и останавливать кровотечение склерозированием кровоточащих сосудов. Поэтому операция может быть проведена больным с низкой свертываемостью крови или принимавшим длительным курсом антикоагулянты (часто назначаемые в пожилом возрасте). Операция занимает по времени до 2 часов, вмешательство проводится под местной (эпидуральной) анестезией или общим наркозом.
Кристаллы с ионами гольмия (редкоземельного элемента) позволяют получить мощное излучение в фиксированном диапазоне длин волн, что обеспечивает точность работы лазера при проведении хирургических манипуляций. Глубина одного проникновения концентрированного излучения лазера составляет не более 0,4 мм.
Показания к лазерной энуклеации гипертрофированной предстательной железы:
- нарушение оттока мочи, вызванное сдавливанием уретры разросшейся предстательной железой;
- неэффективность предыдущего медикаментозного лечения;
- большой размер простаты (свыше 80 см3);
- низкая свертываемость крови, вынужденный прием антикоагулянтов;
- наличие у оперируемого больного кардиостимулятора, металлических фиксаторов костей и тому подобных приспособлений — процедура энуклеации электробезопасна;
- доброкачественная этиология опухоли.
Противопоказания:
- крайне тяжелое общее состояние больного;
- острая инфекция любой этиологии;
- злокачественное онкологическое заболевание;
- крайняя проблематичность нетравматичного перемещения резектоскопа по уретре в мочевой пузырь (неподвижность тазобедренных суставов, значительная рубцовая обструкция уретры).
- относительное противопоказание – сморщенный мочевой пузырь, что делает проблематичным измельчение фрагментов аденомы в его полости
Операция осуществляется посредством вводимого в уретру эндоскопа, снабженного телескопической видеокамерой и гольмиевым лазером. Прежде всего осуществляется осмотр поля операции и определение мест разрезов. Далее, ткань аденомы рассекают до поверхности оболочки предстательной железы по вектору от шейки мочевого пузыря к семенным бугоркам (colliculus seminalis) справа и слева от средней доли простаты, формируя 2 борозды (на «5» и «7» часов, если представить циферблат). Далее разрезы соединяют, используя лазерное волокно как резец: поступательными движениями от colliculus seminalis к мочевому пузырю, вылущивая ткань аденомы. Концом резектоскопа вылущенная ткань отделяется от оболочки простаты и осторожно сдвигается в мочевой пузырь. После вылущивания центральной доли вылущивают боковые доли, двигаясь от середины вбок по образующей капсулы железы, вновь сдвигая энуклеированную ткань в полость мочевого пузыря. По завершении процесса вылущивания производится коагуляция кровеносных сосудов путем удаления лазерного волокна от кровоточащего сосуда на 2–3 мм; излучение склерозирует и «сваривает» сосуды. После остановки кровотечения смещенные в мочевой пузырь вылущенные ткани дробят морцеллятором (миниатюрным циркулярным ножом), а мочевой пузырь дренируют через катетер для вымывания измельченных тканей аденомы.
Вымытые из пузыря частицы энуклеированной ткани обязательно отправляют на гистологический анализ. Следует отметить, что при появлении раковых клеток есть реальная опасность занесения их в мочевой пузырь и в кровеносную систему, откуда они могут разноситься по всему организму. Раковые опухоли удаляют целиком, не измельчая и не разрезая их, поэтому метод лазерной энуклеации с измельчением фрагментов опухоли применим только после тщательного обследования больного и исключения раковой природы заболевания.
Подготовка к проведению операции должна включать осмотр терапевта, кардиолога, ряд клинических лабораторных анализов, таких как:
- общий и биохимический анализ крови;
- бактериальный посев мочи;
- концентрация ПСА (антигена простаты) в крови. При повышенном уровне общего и/или связанного ПСА абсолютно необходима биопсия ткани простаты для исключения раковой опухоли;
- УЗИ простаты с определением ее объема;
- цистоскопическое исследование мочевого пузыря и уретры для исключения рубцовых изменений, уменьшающих проходимость мочевыделительной системы;
- реакция Вассермана (RW);
- анализ на ВИЧ;
- HBsAg – показатель носительства гепатита В;
- HCV – маркер гепатита С;
- группа крови и резус – фактор;
- электрокардиограмма;
- рентген или флюорограмма легких;
- коагулограмма.
Следует исключить прием антикоагулянтов за несколько дней до операции. Врач должен знать, принимали ли вы снижающие свертываемость крови препараты в последнее время.
В день операции пациент не должен завтракать и пить, накануне вечером или утром следует очистить кишечник с помощью клизмы, а также сбрить волосяной покров в районе промежности.
В послеоперационном периоде пациенту промывают мочевой пузырь с целью недопущения образования сгустков крови. Промывную систему убирают через 1–2 дня, но больной еще некоторое время ходит с катетером. Чаще всего катетер удаляется через 2 суток и, при отсутствии осложнений, больной покидает стационар. Врач должен объяснить пациенту примерную схему поведения в периоде реабилитации. Однозначно, следует временно избегать физических нагрузок и половых контактов – пока не заживет раневая поверхность. В период реабилитации не стоит есть острую и соленую пищу, изменяющую состав мочи и раздражающую раневую поверхность, а также тяжелую пищу, которая может вызвать запор (пока все не заживет, тужиться крайне нежелательно).
Послеоперационный период обычно сопровождается курсом антибиотика для профилактики воспаления и/или сепсиса, так что следует отказаться и от алкоголя, который в значительной степени нивелирует действие антибиотиков. Пациенту обычно рекомендуется пить больше жидкости, промывая мочевой пузырь естественным путем.
После энуклеации аденомы простаты довольно часто (до 10% случаев) возникают:
- ощущение жжения при мочеиспускании, постепенно исчезающее по мере заживления раны;
- выделение крови с мочой, которое постепенно сходит на нет;
- учащение позывов к мочеиспусканию;
- инфицирование органов мочеполовой системы;
- недержание мочи, обычно сводящееся к минимуму через месяц–полтора;
- травмы уретры, вызывающие рубцевание и способствующие уменьшению ее просвета;
- слабая эрекция или отсутствие эрекции;
- отсутствие выделения семени при оргазме – ретроградная эякуляция с забросом семени в мочевой пузырь (у большинства больных).
Реже встречается:
- снижение тонуса мочевого пузыря, вынужденная катетеризация;
- возникновение послеоперационного кровотечения, требующего остановки крови хирургическим путем и/или переливания крови;
- необходимость эндоскопической процедуры для удаления оставшихся фрагментов аденоматозной ткани из мочевого пузыря;
- определение раковых клеток гистологическим анализом. В этом случае назначается химиотерапия или лучевая терапия.
Крайне редко, но случается:
- прободение стенки мочевого пузыря, с необходимостью ее ушивания и установки катетера;
- постоянное недержание мочи.
Преимущества метода лазерной энуклеации по сравнению с трансуретральной резекцией простаты или открытой простатэктомией:
- минимизируется кровопотеря и риск кровотечений после операции;
- меньше период нахождения в больнице;
- короче реабилитационный период;
- небольшая частота осложнений;
- в процессе операции можно измельчить и вывести камни из мочевого пузыря;
- лучшая статистика по сохранению эректильной функции (при электрорезекции страдает иннервация половой системы, и импотенция возникает очень часто).
Минус метода один, но большой минус. В случае измельчения невыявленной до операции раковой опухоли, раковые клетки заносятся в мочевой пузырь и с большой вероятностью попадают в ток крови.